W praktyce lekarza bardzo rzadko zapewne spotkają się Państwo z dzieckiem leczonym onkologicznie, jednak jeśli będzie miało to miejsce, warto wiedzieć jak należy postępować z pacjentem w trakcie lub po przebyciu choroby nowotworowej w ramach praktyki pediatrycznej, często niezależnie od konkretnego rozpoznania. Nierzadko prawidłowa opieka w rejonie zmniejsza częstość i czas trwania hospitalizacji w trakcie leczenia, a co za tym idzie pozwala pacjentowi dłużej cieszyć się pobytem w domu, przez co choć częściowo minimalizuje nieprzyjemne skutki leczenia. Innym aspektem jest opieka długofalowa po zakończonym leczeniu onkologicznym. Dzięki coraz lepszym wynikom terapii, co roku zwiększa się liczba ozdrowieńców, wymagających stałej opieki pediatrycznej niezależnie od ścisłego monitorowania stanu zdrowia pod kątem wznowy, powikłań po leczeniu, czy wystąpienia nowotworów wtórnych. Często to właśnie na barkach pediatrów i lekarzy rodzinnych spoczywają decyzje co do postępowania medycznego u takich pacjentów.
Pacjent onkologiczny w gabinecie pediatry – ogólny schemat postępowania
Podczas pierwszej wizyty pacjenta z chorobą nowotworową pediatra powinien przede wszystkim ustalić na jaki rodzaj schorzenia pacjent cierpi: czy jest to guz lity, nowotwór układu krwiotwórczego czy guz OUN (ośrodkowy układ nerwowy). Kolejnym krokiem jest określenie na jakim etapie leczenia pacjent się znajduje: czy jest to leczenie indukcyjne (wstępne), czy pacjent jest już po zabiegu resekcji guza, czy może w trakcie leczenia podtrzymującego, bądź może właśnie zakończył leczenie. Od ustalenia tych faktów w dużej mierze uzależnione jest dalsze postępowanie! W ramach naszego cyklu skupimy się przede wszystkim na guzach litych i podsumujemy to o czym wspominałyśmy w poprzednich artykułach.
Pacjent w trakcie leczenia onkologicznego
Każdą wizytę pacjenta należy rozpocząć od przeczytania karty wypisowej z ośrodka macierzystego, ponieważ tam zazwyczaj znajdują się szczegółowe zalecenia co do postępowania w przypadku wystąpienia powikłań.
Mielosupresja
W trakcie leczenia onkologicznego dość często stwierdza się u pacjentów mielosupresję o różnym stopniu nasilenia. Może być ona wynikiem zajęcia szpiku przez komórki nowotworowe, bądź konsekwencją podawania chemioterapii [1]. Podstawowym badaniem kontrolnym jest morfologia krwi, którą należy wykonywać niekiedy nawet codziennie pamiętając, że zazwyczaj parametry wracają do normy po 10 – 14 dniach od podania chemioterapii (CHT) (często najgłębsze spadki wartości występują pomiędzy 7 a 10 dniem od podania CHT). W przypadku leukopenii często rekomendowane jest profilaktyczne włączenie G-CSF (czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów). Podaje się go zazwyczaj 1x na dobę w dawce 5 µg/kg podskórnie (czasami, na wyraźne zalecenia ośrodka prowadzącego 2 x 5 µg/kg, gdy pacjent przygotowywany jest do mobilizacji w procedurze przygotowywania do autotransplantacji) [1,2]. W przypadku stwierdzenia liczby płytek poniżej 30 tysięcy lek należy podawać dożylnie, zazwyczaj w 30 minutowym wlewie w warunkach szpitala. Podaż zazwyczaj przerywa się, gdy liczna leukocytów przekroczy 10 tysięcy lub liczba neutrofilii 5 tysięcy, a nie tylko przekroczy dolną granicę normy (zazwyczaj jednak nie przekraczamy 14 dni stosowania). Obecnie na rynku dostępne są również preparaty G-CSF o powolnym uwalnianiu, które podaje się tylko raz na cykl, 24 do 48 godzin po zakończeniu chemioterapii. Pamiętajmy, że w niektórych rozpoznaniach (np. ALL) G-CSF włącza się tylko interwencyjnie, a nie profilaktycznie! W przypadku małopłytkowości czy niedokrwistości konieczne może być toczenie preparatów krwiopochodnych. Należy pamiętać o konieczności podawania preparatów filtrowanych i napromienianych! Każde przetoczenie niesie za sobą ryzyko powikłań związanych nie tylko z reakcją poprzetoczeniową (gorączka czy hemoliza), ale też z możliwością przeniesienia zakażeń, alloimunizacji, czy rozwinięciem GVHD (graft versus host desease) [1,2].
W przypadku małopłytkowości możemy dodatkowo zastosować leki uszczelniające naczynia (np. cyclonamina, rutozyd, exacyl). Pamiętajmy, iż nie ma jednoznacznie określonych bezpiecznych wartości płytek krwi do transportu pacjenta. Lekarz badaniem zarówno przedmiotowym, jak i podmiotowym, ocenia stan dziecka i podejmuje samodzielną, indywidualną decyzję. Wpływ na nią ma też stwierdzenie, czy są dodatkowe objawy kliniczne np. wybroczyny, jakie są wskazanie do transportu np. zagrożenie życia, czy jak długi będzie transport.
Należy również pamiętać, że podczas leczenia onkologicznego przeciwwskazana jest suplementacja preparatami żelaza oraz witaminami krwiotwórczymi. Na chwilę obecną erytropoetyna nie ma zastosowania w leczeniu niedokrwistości w przebiegu leczenia nowotworów złośliwych u dzieci i młodzieży!
Infekcje i zakażenia
Okresowe leukopenie i granulocytopenie zwiększają ryzyko wystąpienia infekcji wtórnej z koniecznością antybiotykoterapii i leczenia przeciwgrzybiczego. Szczególnie narażeni na występowanie infekcji są pacjenci leczeni z powodu białaczek, chłoniaków w wysokich stopniach zaawansowania oraz z rozsianymi, niepoddającymi się terapii guzami litymi. Dodatkowo wysokie ryzyko zakażeń stwierdza się u tych, u których prowadzone jest leczenie indukcyjne oraz u otrzymujących wysokodawkowaną AraC (arabinozyd cytozyny), a także u pacjentów po transplantacji szpiku kostnego. Na ryzyko infekcji ma również wpływ stopień i czas trwania leukopenii; szczególnie narażeni są pacjenci z bezwzględną liczbą neutrofili (ANC) poniżej 1000 trwającą dłużej niż 7 dni. Większe ryzyko zakażeń stwierdza się też u pacjentów niedożywionych, jak i tych, u których przerwane są naturalne bariery ochronne (np. skóra) [1]. Stosunkowo często u pacjentów onkologicznych występuje gorączka neutropeniczna (gorączka występująca w przebiegu neutropenii – ANC poniżej 0,5 g/l; czasami bez uchwytnej przyczyny; fever of unknown origin; FUO). Pacjent z FUO powinien być niezwłocznie hospitalizowany i sprawnie diagnozowany; równie istotne jest niezwłoczne włączenie antybiotykoterapii empirycznej. Mimo tego, że często nie można wykryć patogenu, zawsze obowiązuje pobranie posiewów (należy pamiętać o cewniku centralnym!). Leczeniem z wyboru w przypadku zakażeń są antybiotyki o szerokim spectrum, w przypadku FUO koniecznie obejmujące patogeny gram-ujemne [1]. Dodatkowo, w przebiegu gorączek neutropenicznych, niezbędne jest wczesne włączanie leków przeciwgrzybiczych, zwłaszcza jeśli gorączka trwa dłużej niż 5 dni [1]. Pamiętajmy, że nawet banalna infekcja u pacjenta z neutropenią wymaga zazwyczaj włączenia antybiotyku. W przypadku niemowląt bardzo ważne jest utrzymanie karmienia piersią. Ma to szczególne znaczenie dla dzieci otrzymujących chemioterapię. Takie dziecko jest w stanie immunosupresji, więc podawanie przeciwciał w mleku matki jest szczególnie istotne. Pamiętamy, że w miarę możliwości należy unikać tzw. „dużych skupisk ludzkich” oraz kontaktu dziecka z chorym otoczeniem, w tym również z chorymi członkami rodziny.
Profilaktyka przeciwko Pnemocystozie
U wielu pacjentów rekomendowane jest prowadzenie profilaktyki przeciw pneumocystozie w trakcie intensywnego leczenia onkologicznego (zwłaszcza w czasie stosowania ifosfamidu czy cyclofosfamidu). Zwykle stosuje się trimetoprim z sulfametoksazolem 5-10mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych przez 3 dni w tygodni [1]. W szczególnych przypadkach lek należy czasowo odstawić, np. podczas stosowania chemioterapii z metotreksatem, gdzie powinna być zastosowana minimum tygodniowa przerwa. Do najczęstszych powikłań takiego leczenia należą: wysypka, neutropenia, nudności i wymioty, zaburzenia czynności wątroby. Ich wystąpienia w dużym nasileniu stanowi to podstawę do zmiany profilaktyki np. na pentamidynę stosowaną 1x w miesiącu [1]. Decyzję o modyfikacji leczenia profilaktycznego powinien podjąć ośrodek prowadzący leczenie onkologiczne.
Nudności i wymioty
Nudności i wymioty mogą być spowodowane obecnością nowotworu (np. guz w OUN, niedrożność przewodu pokarmowego), leczeniem, ale także mogą mieć tło psychiczne tzw. wymioty psychogenne pojawiające się w wyniku wcześniejszych doznań np. na samą myśl, czy widok szpitala. Leki mające zastosowanie w leczeniu tego typu dolegliwości w tej grupie pacjentów to m.in.: antagoniści serotoniny (ondansetron 5mg/m2 3 razy na dobę doustnie lub dożylnie), antagoniści neurokininy (aprepitant; po 12 roku życia 1 raz na dobę, 1 dnia 125mg, kolejne 2 dni po 80mg), metoclopramid (1-2mg/kg we wlewie nie krótszym niż 15 minut), chlorpromazyna (0,25-0,5 mg/kg co 6-8 godz. domięśniowo, pamiętając o maksymalnych dawkach w określonych grupach wiekowych – u dzieci do 5rż 40mg, między 5-12 rż 75mg, powyżej 12rż lek stosujemy jak u osób dorosłych 25mg co 6-8 godz.), prometazyna (0,25-0,5 mg/kg co 6-8 godz. domięśniowo), deksametazon (6mg/m2 co 12 godz.) [3].
Powikłania narządowe
Leczenie onkologiczne niesie za sobą ryzyko powikłań. Celem wykrycia niebezpiecznych dla życia zaburzeń przeprowadza się regularne badania monitorujące czynność kluczowych narządów i układów (najczęściej w ośrodku prowadzącym). Dotyczy to regularnej oceny funkcji nerek i wątroby, badania EKG i ECHO serca u pacjentów leczonych antracyklinami bądź poddanych radioterapii na obszar klatki piersiowej, a także spirometrii u dzieci, u których wykonano torakotomię i pacjentów otrzymujących bleomycynę. Szczególnie często w trakcie leczenia obserwujemy powikłania ze strony przewodu pokarmowego pod postacią uszkodzenia śluzówek (rozpulchnienie, nadżerki, owrzodzenia, krwawienie). Zwiększeniu ryzyka wystąpienia tego typu powikłań sprzyja zła higiena jamy ustnej, w tym nieleczone uzębienie! Radioterapia jest również istotnym czynnikiem sprzyjającym pojawieniu się tych zaburzeń [4]. Zastosowanie w leczeniu mają różnego rodzaju płukanki zawierające substancje odkażające oraz łagodzące, nystatyna, czy doustna postać amfoterycyny B. Konieczne jest leczenie wszystkich potencjalnych ognisk zakażeń w jamie ustnej, w tym próchnicy powikłanej (najczęściej usuniecie zęba) jak i niepowikłanej, usuwanie osadu i kamienia nazębnego, lakierowanie i lakowanie zębów [5]. Zawsze należy pamiętać o konieczności kontroli morfologii przed planowymi zabiegami stomatologicznymi. Bezpieczne parametry to 80 tys. płytek krwi i 1,5 tys. ANC [5]. W przypadku mniejszej liczby neutrofilii, gdy niezbędna jest przeprowadzenie zabiegu, konieczna jest profilaktyka antybiotykowa! [5].
Kolejnym częsty problemem u pacjentów otrzymujących chemioterapię są zaburzenia funkcji wątroby [4]. Po wykluczeniu innych przyczyn ich powstania stosuje się leki hepatotropowe, czy kwas ursodeoksycholowy, w zależności od wskazań.
Cewnik centralny
Pacjent wypisany ze szpitala może posiadać dwa rodzaje wkłuć: 1. Port naczyniowy założony pod skórą, do wykorzystania niezbędne jest założenie igły 2. Cewnik centralny zewnętrzny z jednym lub dwoma światłowodami.
Jeśli pacjent ma port naczyniowy, do zakłuwania wymagana jest odpowiednia igła, tzw. igła Hubera ze specjalnym szlifem, który nie niszczy nakłuwanej membrany. Po wkłuciu igły zawsze najpierw należy odciągnąć to co jest w komorze!! Nie wolno przepychać zalegającej treści do naczynia! Po uruchomieniu portu i kolejno zakończeniu podawania leków/płynów należy port przepłukać minimum 10ml 0,9%NaCl. Przed usunięciem igły należy podać mieszankę z heparyną, która zapobiegnie zakrzepicy w komorze urządzenia. Nieużywany port należy płukać raz na 4-6 tygodni. Oczywiście wszystkie czynności powinny być wykonywane w warunkach jałowych!
Jeśli pacjent ma założone dojście centralne zewnętrzne (na stałe) postępujemy analogicznie. Przed użyciem należy odciągnąć zalegającą treść (jeśli są 2 światłowody czynność wykonujemy w każdym z nich). Odciąganie służy przede wszystkim nieprzesuwaniu zalegającej treści bądź skrzepliny na obwód, jak również sprawdzeniu drożności cewnika. Po podaniu cewnik przepłukujemy, a na koniec zabezpieczamy heparyną (można płukać co 7-10 dni); niekiedy wystarczy zostawić 0,9% NaCl (konieczne płukanie minimum 1 raz w tygodniu). Płukanie wykonujemy tak jak w przypadku portu naczyniowego 0,9%NaCl. Oczywiście wszystkie czynności wokół cewnika wykonujemy również w warunkach jałowych. Dodatkowo opatrunek przy wejściu cewnika do skóry powinien być zmieniany tak często, jak zaleca producent stosowanych opatrunków, także z zachowaniem zasad pełnej jałowości. Podkreślmy, że z obu dojść centralnych można pobierać krew w warunkach szpitalnych lub specjalistycznych poradni, jak również podawać leki, płyny i preparaty krwiopochodne.
Zakrzepica w obrębie naczynia z dojściem centralnym nie jest częsta, aczkolwiek większe ryzyko jej wystąpienia stwierdza się przy nieprzestrzeganiu zasad użytkowania wkłucia, a także w przypadku dziewcząt w okresie dojrzewania lub młodych kobiet. Leczeniem z wyboru jest heparyna drobnocząsteczkowa. Pamiętajmy, że objawem zakrzepicy może być również ból ramienia po stronie założonego wkłucia.
Pacjent w gipsie
Dzieci unieruchomione w opatrunkach gipsowych mogą wymagać podawania heparyny drobnocząsteczkowej, zawsze pod kontrolą morfologii! W przypadku stwierdzenia liczby płytek krwi poniżej 4o tysięcy lek należy odstawić.
Zaburzenia odżywiania
Niedożywienie w grupie dzieci z chorobą nowotworową dotyczy 8-32% wszystkich pacjentów, a w przypadku progresji stwierdza się je u 40% chorych [6]. Niedożywienie ma wpływ m.in. na zaburzenia wzrastania, dojrzewania, rozwój funkcji poznawczych i emocjonalnych. Zaburzenia odżywiania w onkologii wynikają nie tylko z obecności choroby (najsilniej wyrażone w przypadku lokalizacji w jamie brzusznej, OUN, bądź progresji), ale też z zaburzonego metabolizmu, zmian stężenia różnych cytokin i neuroregulatorów apetytu, zaburzeń czynności przewodu pokarmowego (wchłaniania, wydalania) i samego leczenia [6]. Dobre odżywianie jest niezbędne do prawidłowego wzrostu i rozwoju, sprzyja leczeniu i rekonwalescencji, poprawia jakość życia. Podstawą jest zróżnicowane żywienie doustne, które można uzupełniać przemysłowo przygotowanymi odżywkami o różnych stopniach kaloryczności, zawartości energii czy białek. Dzieci będące w neutropenii nie powinny przyjmować surowych i niepasteryzowanych pokarmów (mleko, mięso, ryby, jaja), żywności z naturalną pleśnią (np. sery), produktów z dodatkiem majonezu, niepasteryzowanych soków z owoców i warzyw [6]. Wszystkie produkty powinny być starannie umyte i świeże; po otwarciu przechowywane nie dłużej niż 24 godziny (dotyczy również lodówki). Brak pozytywnych danych na stosowanie leków wzmacniających łaknienie, poza preparatami zawierającymi megestrol. Należy pamiętać o diecie eliminacyjnej (bezmleczna i bezglutenowa) w czasie stosowania radioterapii na jamę brzuszną, jak również o specjalnej diecie u dzieci po przeszczepie szpiku (dieta gotowana, lekkostrawna, posiłki świeże, częste, nieobfite, bez surowych produktów).
Specjalista w trakcie leczenia
Wszyscy pacjenci w trakcie leczenia onkologicznego objęci są planową opieką psychologiczną, dodatkowo niekiedy niezbędna jest konsultacja psychiatry [7]. Każde dziecko leczone z powodu choroby nowotworowej ma także zapewnioną planową opieką rehabilitacyjną. Należy pamiętać, że ćwiczeń oporowych nie wykonujemy, gdy liczba płytek krwi zmniejsza się poniżej 50tys., a ćwiczeń czynnych, gdy stwierdza się poziom poniżej 30tys. W przypadku liczby płytek krwi poniżej 20tys. pacjent powinien ograniczyć się do wykonywania jedynie podstawowych czynności codziennych. Przeciwskazaniem do rehabilitacji jest również duże wyniszczenie bądź osłabienie organizmu, a także ruch, który może prowadzić do patologicznego złamania kończyny [8].
W trakcie i po leczeniu konieczna jest regularna kontrola stomatologiczna. Leczenie stomatologiczne zmniejsza częstość i nasilenie infekcji w jamie ustnej, poprawia odżywianie i komfort życia pacjenta. W czasie stosowania chemioterapii i/lub radioterapii bardzo często dochodzi do zapalenia błony śluzowej jamy ustnej wymagającego intensywnego leczenia (omówione wyżej). Powikłaniom tym sprzyja zarówno próchnica, jak i brak higieny [5]. U dzieci z endoprotezami, próchnica stwarza ryzyko endogennego zakażenia endoprotezy!
Obecnie duży nacisk kładzie się na jakość życia po zakończonym leczeniu. Pamiętając, że leczenie onkologiczne bardzo często prowadzi do zaburzeń miesiączkowania (przedwczesna menopauza), a niekiedy do trwałej bezpłodności (zwłaszcza po lekach alkilujących czy HSCT) należy odpowiednio wcześnie! (już na początku leczenia) kierować dziewczynki pod opiekę ginekologa endokrynologa celem wdrożenia profilaktyki bądź terapii [9].
Szczepienia
Przez cały okres leczenia, jak i zazwyczaj 6 miesięcy po jego zakończeniu, obowiązuje całkowity zakaz szczepień, chyba że są inne wyraźne zalecenia ośrodka prowadzącego leczenie onkologiczne – zazwyczaj dotyczy to szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Konieczne jest natomiast szczepienie osób z najbliższego otoczenia, zgodnie z „zasadą kokona”.
Nie wolno zapomnieć o leczeniu bólu. Zasady postępowania opisane zostały w licznych publikacjach, więc nie będą tutaj szerzej omawiane.
Postępowanie w trakcie radioterapii, jak i w przypadku stanów nagłych w onkologii dziecięcej zostały dość szczegółowo opisane w poprzednich artykułach (tj. pt. „Nowotwory tkanek miękkich u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla pediatry” i „Stany nagłego zagrożenia życia w onkologii dziecięcej – ważne informacje dla pediatry”).
Podsumowując, należy pamiętać, że postępowanie terapeutyczne zawsze można przedyskutować z ośrodkiem leczącym! Wiele zaleceń co do postępowania z pacjentem zazwyczaj umieszczonych jest w karcie wypisowej!
Pacjent po zakończonym leczeniu onkologicznym
Szczepienia
Przed uzupełnieniem szczepień dziecko nie powinno uczęszczać do żłobka czy przedszkola! O terminie rozpoczęcia szczepień powinien zdecydować lekarz onkolog. Szczepienie powinno się rozpocząć ok. 6 miesięcy po zakończeniu leczenia w przypadku stosowania chemioterapii i/lub radioterapii i/lub autologicznego przeszczepu szpiku, warunkiem jest brak choroby podstawowej, jak i rekonstytucja hematologiczna. W przypadku przeprowadzenia allogenicznej transplantacji szpiku, po ok. 6 miesiącach można rozpocząć szczepienia przeciwko pneumoccocom oraz grypie, po roku dołączając szczepionki zabite, po 2 latach żywe. Włączając szczepienia pamiętamy, że pacjent nie może mieć w tym momencie cech wznowy choroby podstawowej, immunosupresji, choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi i otrzymywać immunoglobilin. Po haplo przeszczepie szpiku szczepienie powinno odbywać się zawsze po konsultacji z ośrodkiem leczącym. Nie należy zapominać o szczepieniu przeciwko wirusowi ospy wietrznej, które w naszym kraju dla dzieci do ukończenia 12 roku życia z otoczenia osób z immunosupresją lub leczonych chemioterapią jest bezpłatne.
Pacjent z endoprotezą
Jednym z elementów kompleksowego leczenia nowotworów jest leczenie chirurgiczne. W przypadku guzów kości obecnie nierzadko pacjent ma zakładaną endoprotezę. Jeśli operacja wykonywana jest przed zakończeniem okresu wzrostu najczęściej jest to endoproteza tzw. rosnąca. Oznacza to, że wraz ze wzrostem dziecka można wydłużać wstawioną endoprotezę, co niweluje różnicę w długości obu kończyn i zdecydowanie podnosi jakość życia pacjenta po zakończonym leczeniu. Pacjent z wszczepioną endoprotezą wydłużalną powinien być kierowany na wydłużenie do ośrodka macierzystego co ok. 6 tygodni (chyba że ośrodek zaleci inaczej). Dodatkowo pacjent powinien pozostawać pod stałą opieką poradni rehabilitacyjnej, gdzie na bieżąco prowadzone są konsultacje i porady dotyczące dalszego usprawniania [8]. Osiągnięty pełny zakres ruchów w kończynie nie zwalnia od okresowych kontroli rehabilitacyjnych! Należy pamiętać, że bez względu na rodzaj endoprotezy pacjentowi po takim zabiegu nie wolno do końca życia wykonywać tatuaży ani przekłuwać tkanek (kolczyki!) bez względu na lokalizację, odległość od zabiegu, czy czas od zakończenia leczenia onkologicznego. Konieczna jest także stała opieka stomatologiczna. Brak restrykcyjnych zasad we wskazanych kwestiach często prowadzi do zakażenia endoprotezy wymagającego długiego i niestety nie zawsze skutecznego leczenia. Stwierdzenie jakichkolwiek cech infekcji w obrębie operowanej kończyny, a zwłaszcza w obrębie endoprotezy, wymaga natychmiastowej podaży antybiotyku dobrze penetrującego do skóry, tkanek miękkich i kości oraz skierowania pacjenta do ośrodka, który wykonywał zabieg lub do oddziału ortopedycznego specjalizującego się w leczeniu tego typu zakażeń.
Odległe narządowe powikłania po leczeniu onkologicznym zostały dość szczegółowo opisane w poprzednim artykule pt. „Nowotwory tkanek miękkich u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla pediatry”.
Gdzie i kiedy skierować pacjenta
Pacjent z ciężkimi powikłaniami powinien trafić do ośrodka, w którym prowadzone jest leczenie onkologiczne, chyba iż odległy transport stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia. Wówczas należy skierować dziecko do najbliższego szpitala, skąd po ustabilizowaniu stanu ogólnego, można je bezpiecznie przetransportować do ośrodka prowadzącego. Wybierając ośrodek należy pamiętać, że chorzy ci muszą mieć często zapewnioną opiekę w warunkach intensywnego nadzoru, więc odział OIOM powinien być obecny i przygotowany do przyjęcia i prowadzenia takiego pacjenta.
W przypadku braku możliwości wdrożenia optymalnego leczenia w rejonie, po zabezpieczeniu stanu pacjenta należy go niezwłocznie odesłać do ośrodka, który zapewni konieczną terapię. Również w przypadku braku poprawy po zastosowanym leczeniu należy rozważyć konsultacje i transport pacjenta do ośrodka macierzystego.
Pacjent z podejrzeniem wznowy, bądź późnych powikłań po leczeniu onkologicznym, jeśli jest niepełnoletni, powinien trafić do ośrodka macierzystego. W przypadku, gdy pacjent skończy 18 lat leczeniem zazwyczaj zajmują się ośrodki onkologiczne dla dorosłych bądź poradnie specjalistyczne dla osób dorosłych. W niektórych placówkach onkologicznych dla dzieci, w przypadku stwierdzenia wznowy u pacjenta po ukończonym 18 roku życia, leczonego wcześniej w placówce, możliwa jest kontynuacja leczenia w ośrodku macierzystym po uzyskaniu indywidualnej zgody od NFZ. Tak jest w Klinice Chirurgii Onkologicznej dla Dzieci i Młodzieży w IMID, gdzie pacjenci mogą być leczeni do 25 rż, a czasami i dłużej.
Podsumowanie
Zdajemy sobie sprawę, że powyższa publikacja nie wyczerpuje w pełni poruszonych tematów, a każdemu z nich poświęcone wiele osobnych opracowań, do który odsyłamy osoby szczególnie zainteresowane. Mamy jednak nadzieję, że nasza praca pozwoliła przybliżyć Państwu problematykę dotyczącą opieki pediatrycznej nad pacjentem onkologicznym. Podsumowując nasz cykl artykułów, jak zwykle podkreślamy, że najczęściej bagatelizowanie objawów zgłaszanych przez pacjenta i rodzinę, niedokładne badanie kliniczne (zarówno przedmiotowe jak i podmiotowe), a także oszczędność w wykonaniu badań obrazowych opóźniają rozpoznanie choroby nowotworowej, a wczesne jej rozpoznanie jest jednym z podstawowych czynników warunkujących powodzenie leczenia wpływającym nie tylko na rokowanie, ale też na jakość życia pacjenta po leczeniu choroby nowotworowej. Pamiętajmy, iż choroby nowotworowe to nie tylko schorzenia ludzi dorosłych!
PIŚMIENNICTWO
1. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 4th ed. Elsevier, Oxford 2005
2. Chybicka A. Standardy stosowania czynników wzrostu u dzieci chorych na nowotwory. W: Onkologia dziecięca – co nowego? Kowalczyk J (red), Cornetis, Wrocław 2009
3. Perek D. Zapobieganie nudnościom i wymiotom w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego. W: Onkologia dziecięca – co nowego? Kowalczyk J (red), Cornetis, Wrocław 2009
4. Krawczuk-Rybak M.. Powikłania narządowe leczenia skojarzonego wczesne i odległe. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
5. Adamowicz-Klepalska B, Balcerska A. Rola stomatologa w leczeniu dzieci z chorobą nowotworową. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
6. Bautembach-Minkowska J, Balcerska A. Zaburzenia odżywiania i leczenie żywieniowe w chorobie nowotworowej u dzieci. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
7. Samardkiewicz M. Opieka psychologiczna nad dzieckiem z chorobą nowotworową. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
8. Kowalewska-Bajor M, Wyka-Wojeńska A, Woźniak W. Postępowanie rehabilitacyjne w chirurgii onkologicznej dzieci i młodzieży. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
9. Raciborska A, Bilska K, Filipp E, Drabko K, Rogowska E, Chaber R, Pogorzała M, Połczyńska K, Adrianowska N, Rodriguez-Galindo C, Maciejewski T. Ovarian function in female survivors after multimodal Ewing sarcoma therapy. Pediatr Blood Cancer. 2014 Nov 15. doi: 10.1002/pbc.25304
Źródło: Raciborska A, Rogowska E. Dziecko z chorobą nowotworową w gabinecie lekarskim – ważne informacje dla Pediatry. Pediatr Dyplom 2016, 20(4):51-7.